Widerspruchsverfahren

Ihr Antrag wurde nicht im vollem Umfang genehmigt oder abgelehnt?

Nicht alle Leistungen können immer wie beantragt genehmigt werden. Der Gesetzgeber regelt das Versicherungs-, Beitrags- und Leistungsrecht verbindlich für die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.

Als Versicherte haben Sie das Recht, gegen Bescheide oder Entscheidungen Widerspruch einzulegen. Wir möchten, dass Sie sich dabei gut informiert fühlen.

Wann ist ein Widerspruch sinnvoll?

Ein Widerspruch kann sinnvoll sein, wenn Sie mit einer Entscheidung der BKK oder deren Pflegekasse nicht einverstanden sind, zum Beispiel:

• Ablehnung einer beantragten Leistung (z. B. Fahrkosten, Hilfsmittel, Pflegeleistung)
• Festsetzung oder Rückforderung von Beiträgen
• Entscheidungen zur Familienversicherung oder Mitgliedschaft

Frist beachten

Der Widerspruch muss innerhalb von einem Monat nach Bekanntgabe des Bescheids schriftlich, in elektronischer Form nach § 36a Absatz 2 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch, schriftformersetzend nach § 36a Absatz 2a des Ersten Buches Sozialgesetzbuch und § 9a Absatz 5 des Onlinezugangsgesetzes oder zur Niederschrift bei uns eingehen. Die Frist beginnt grundsätzlich mit dem Tag, an dem Sie den Bescheid erhalten haben.

Ausnahme: Bei Bekanntgabe des Bescheides im Ausland beträgt die Frist drei Monate.

So reichen Sie Ihren Widerspruch ein:

Ihr Widerspruch muss schriftlich, in elektronischer Form nach § 36a Absatz 2 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch, schriftformersetzend nach § 36a Absatz 2a des Ersten Buches Sozialgesetzbuch und § 9a Absatz 5 des Onlinezugangsgesetzes oder zur Niederschrift erfolgen.

Der Widerspruch sollte dabei folgende Informationen enthalten:

• Ihre Versichertennummer,
• den Empfänger (BKK oder deren Pflegekasse)
• Nennung des Bescheides, gegen den Sie Widerspruch einlegen
• eine Widerspruchsbegründung (kann nachgereicht werden und ggf. die Erfolgsaussichten erhöhen)
• Ihre Unterschrift

Was passiert mit Ihrem Widerspruch?

Nach Eingang Ihres Widerspruchs prüfen wir den Sachverhalt sorgfältig. Falls nötig, fordern wir weitere Unterlagen an oder geben Ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme. Sofern Ihnen zwischenzeitlich weitere Unterlagen und Nachweise vorliegen, die Ihr Anliegen begründen, reichen Sie diese bitte mit dem Widerspruch zusammen ein. Handelt es sich beispielsweise um eine leistungsrechtliche Angelegenheit, wird in der Regel der Medizinische Dienst (MD) mit einer Begutachtung beauftragt, um zu prüfen, ob die medizinischen Voraussetzungen erfüllt sind.

Stellt sich im Rahmen der Prüfung heraus, dass alle oder ein Teil der Voraussetzungen für Ihre Anliegen erfüllt sind, erhalten Sie einen entsprechenden schriftlichen Genehmigungsbescheid.

Verbleibt es hingegen bei der ursprünglichen Entscheidung, wird der Fall an den Widerspruchsausschuss weitergeleitet.

Widerspruchsausschuss

Der Widerspruchsausschuss setzt sich aus jeweils zwei Vertretenden der Versicherten und Arbeitgeber zusammen. Er berät als unabhängiges Gremium den Widerspruch neutral und überprüft die Entscheidung der BKK oder deren Pflegekasse. Dabei werden alle relevanten Unterlagen berücksichtigt – inklusive Ihrer Begründung, medizinischer Gutachten oder weiterer Stellungnahmen. Der Widerspruchsausschuss ist dabei an die gesetzlichen Regelungen sowie die Kassensatzung gebunden.

Widerspruchsbescheid

Nach Abschluss der Prüfung durch den Widerspruchsausschuss erhalten Sie einen schriftlichen Widerspruchsbescheid. Darin wird Ihnen mitgeteilt:

• Ob Ihrem Widerspruch abgeholfen wurde (die ursprüngliche Entscheidung wird geändert)
• Ob Ihrem Widerspruch teilweise abgeholfen wurde (die ursprüngliche Entscheidung wird in Teilen geändert)
• Oder ob der Widerspruch zurückgewiesen wurde (die Entscheidung bleibt bestehen)

Der Bescheid enthält zudem eine ausführliche Begründung, damit Sie die Entscheidung nachvollziehen können. Erhalten Sie einen ablehnenden Widerspruchsbescheid, können Sie Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen.

Rücknahme

Entschieden Sie sich im laufenden Widerspruchsverfahren dazu den Widerspruch zurückzunehmen, teilen Sie uns dies bitte schriftlich mit. Im Falle einer Rücknahme des Widerspruchs ist allerdings der weitere Rechtsweg in dieser Sache ausgeschlossen. Sofern Sie Ihren Widerspruch aufgrund einer nochmals erläuterten Sach- und Rechtslage zurücknehmen, erhalten Sie keinen Widerspruchsbescheid. Dieser ist Voraussetzung für die Erhebung einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht.