Pflegeversicherung

Zunehmend mehr Menschen kommen in die Situation, dass sie ihren Alltag aufgrund von körperlichen, seelischen oder geistigen Problemen nicht mehr selbstständig meistern können. Sie sind auf die Betreuung bzw. Unterstützung der Familie, von Freunden oder von Pflegefachkräften angewiesen.

Im Jahre 1995 hat der Gesetzgeber die Pflegeversicherung als neuen Zweig der Sozialversicherung eingeführt. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Jeder gesetzlich oder privat Krankenversicherte ist hier versichert. Um Pflegebedürftige und Ihre Angehörigen bei der Pflege zu unterstützen und finanziell zu entlasten, haben wir die Pflegekasse errichtet.

Den Begriff Pflegebedürftigkeit definiert der Gesetzgeber mit dem Pflegestärkungsgesetz zum 1. Januar 2017 neu. Maßstab ist seitdem der Grad der Selbstständigkeit und nicht mehr der Zeitaufwand des Hilfebedarfs. Nach diesem Verständnis ist pflegebedürftig, wer körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen und Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen kann. Es wird deswegen Hilfe anderer benötigt. Diese Situation muss dauerhaft (d.h. mindestens 6 Monate) vorliegen. Pflegebedürftig können Menschen jeden Alters werden. Sei es durch die Folgen einer Krankheit, eines Unfalls oder auch einer frühkindlichen Störung.

 

Auf den nächsten Seiten lesen Sie, welche Leistungen den Pflegebedürftigen und natürlich auch den Pflegenden zur Verfügung stehen.

Antrag stellen und Pflegegrad ermitteln

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden auf Antrag gewährt und zwar vom Zeitpunkt der Antragstellung an. Dazu reicht bereits ein Telefonanruf.

Wir prüfen zunächst, ob Sie die erforderliche Vorversicherungszeit erfüllen. Ggf. prüfen wir natürlich auch die Versicherungszeiten bei vorigen Pflegekassen.

Anschließend beauftragen wir den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), ein Gutachten zu erstellen. Dafür wird ein erfahrener Arzt oder eine erfahrene Pflegefachkraft einen Termin mit Ihnen vereinbaren und Sie besuchen.

An diesem Termin stellt der MDK den Grad Ihrer Selbstständigkeit anhand von 6 Modulen fest. Im Zentrum stehen die persönlichen Beeinträchtigungen und Fähigkeiten jeder oder jedes Einzelnen. Sie werden wie folgt klassifiziert:

  • Selbstständig
  • Überwiegend selbstständig
  • Überwiegend unselbstständig
  • Unselbstständig

Die Module stehen für je einen Bereich des täglichen Lebens. Der Gutachter prüft diese bei seinem Hausbesuch und vergibt Punkte für die einzelnen Teilbereiche. Die 6 Module lauten:

  1. Mobilität
    (z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen)
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    (z.B. örtliche und zeitliche Orientierung)
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    (z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
  4. Selbstversorgung
    (z.B. Körperpflege, Ernährung)
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    (z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Die Punkte aus diesen Modulen fließen, entsprechend Ihrer Bedeutung im Alltag, in die Gesamtbewertung ein. Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad.

Die Pflegegrade

Pflegegrad 1 geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (12,5 – 26,5 Punkte)
Pflegegrad 2 Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (27 – 47 Punkte)
Pflegegrad 3 Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (47,5 – 69,5 Punkte)
Pflegegrad 4 Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (70 – 89,5 Punkte)
Pflegegrad 5 Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 Punkte)

Leistungen der ambulanten Pflege

Hier wird zwischen dem Pflegegeld, der Pflegesachleistung oder der Kombination aus beidem unterschieden.

Das Pflegegeld wird gezahlt, wenn die Pflege durch Angehörige, Nachbarn oder Freunde sichergestellt wird. Also durch freiwillige Helfer, die durch den Pflegebedürftigen beauftragt worden sind. Die Pflegekasse zahlt das Pflegegeld an den Pflegebedürftigen. Diesem steht es frei, das Pflegegeld als Anerkennung an die Pflegeperson weiterzugeben.

Grundsätzlich ist Pflegegeld, das an einen Familienangehörigen gegeben wird, kein Einkommen im steuerrechtlichen Sinne.

Das Pflegegeld beträgt maximal: 

Pflegegrad12345
Monatliche Leistung:---316 €545 €728 €901 €

Im Rahmen der Pflegesachleistung übernehmen professionelle Pflegedienste bestimmte Leistungen wie z.B. die Grundpflege oder die hauswirtschaftliche Versorgung.

Die Pflegekasse zahlt dann den Einsatz professioneller Pflegedienste als Pflegesachleistung.

Der Pflegebedürftige kann diese Einsätze flexibel nach seinen Bedürfnissen abfordern. Dabei ist es ratsam, einen schriftlichen Vertrag mit dem Pflegedienst abzuschließen, der Art, Umfang und Kosten der Einsätze festlegt.

Die Pflegesachleistungen betragen maximal:  

Pflegegrad:12345
Monatliche Pflegesachleistung:---689 €1.298 €1.612 €1.995 €

Der Bezug von Pflegegeld und von ambulanten Pflegesachleistungen kann im Rahmen der häuslichen Pflege auch miteinander kombiniert werden (sogenannte Kombinationsleistung). Das Pflegegeld vermindert sich dann anteilig (prozentual) in dem Umfang, in dem im jeweiligen Monat ambulante Pflegesachleistungen in Anspruch genommen worden sind.

Wichtig:

Wird die häusliche Pflege ausschließlich von ehrenamtlichen Helfern, also ohne Einsatz eines professionellen Pflegedienstes, durchgeführt? Dann sind Sie verpflichtet, regelmäßig die Qualität der häuslichen Pflege überprüfen zu lassen. Diese Überprüfung dient dazu, die pflegenden Helfer zu unterstützen und ihnen professionelle Hilfe anzubieten. Die Beratung wird von einem professionellen Pflegedienst durchgeführt, der mit der Pflegekasse einen entsprechenden Beratervertrag abgeschlossen hat. Die Kosten für die Pflegebegutachtung übernehmen wir. In den Pflegegraden 2 und 3 muss die Beratung einmal halbjährlich durchgeführt werden, ab Pflegegrad 4 einmal vierteljährlich. Im Pflegegrad 1 können Sie diese Leistung auf Wunsch einmal halbjährlich abrufen.

Diesen Termin müssen Sie selbst (bzw. die Pflegeperson) vereinbaren. Unterstützung erhalten Sie hierbei von uns. Auf Anfrage stellen wir Ihnen gern eine Liste der geeigneten Pflegedienste zur Verfügung.

Entlastungen zur Ergänzung bei ambulanter Pflegeleistung

Was geschieht, wenn die Pflegeperson selbst einmal in den Urlaub möchte? Wenn häusliche Pflege nur in begrenztem Umfang möglich ist und eine Entlastung durch eine Tages – oder Nachtpflege notwendig wird? Wenn eine Übergangslösung benötigt wird, weil eine ambulante Pflege noch nicht möglich ist und organisatorische Dinge geklärt werden müssen?

Ziel ist es, dem oder der Betroffenen ein Leben im eigenen häuslichen Bereich zu ermöglichen. Daher bieten wir Ihnen für die oben aufgeführten Fragen folgende Lösungen an:

Die Verhinderungspflege wird gewährt, wenn die Pflegeperson an der Pflege verhindert ist, also z.B. im Urlaubs- oder Krankheitsfall. Es kann eine erwerbsmäßig tätige Pflegeperson mit der Pflege beauftragt werden. Die Kosten werden für bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr und bis zu einer Höhe von 1.612 € übernommen. Voraussetzung für den Leistungsanspruch ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen bereits sechs Monate vor der ersten Verhinderung gepflegt hat. Auch stundenweise Verhinderungen können so abgerechnet werden. Die Verhinderungspflege kann um den halben Kurzzeitpflegeanspruch (806 €) auf bis zu 2.418 € im Kalenderjahr erhöht werden. Die Kurzzeitpflege darf dann aber noch nicht ausgeschöpft sein.

Kann die ambulante häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden? Dann kann die sogenannte teilstationäre Pflege (Tages – oder Nachtpflege) infrage kommen. Es werden die Kosten für die Pflege, die medizinische Behandlungspflege, die soziale Betreuung und die Transportkosten übernommen. Weitere Leistungen, wie Pflegegeld oder Pflegehilfe, werden nach einem bestimmten Schlüssel in die Berechnung einbezogen.  

Leistung

Pflegegrad:12345
Teilstationäre Pflege, monatlich:---*689 €1.298 €1.612 €1.995 €

 *) Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 können für die Finanzierung von Pflegesachleistungen, der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege den sogenannten Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat nutzen. Monatlich nicht verbrauchte Beträge können innerhalb eines Kalenderjahres angespart und bis zum 30. Juni des Folgejahres verbraucht werden.

Die Kurzzeitpflege wird für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 gewährt. Sie hilft, Situationen zu überbrücken, in denen der Pflegebedürftige vorübergehend nicht zuhause versorgt werden kann. Im Gegensatz zur Verhinderungspflege bedarf die pflegebedürftige Person für eine begrenzte Zeit einer vollstationären Pflege. Dies ist z.B. nach einem operativen Eingriff der Fall oder wenn sich der Zustand des Pflegebedürftigen kurzfristig und vorübergehend verschlechtert. Die Kurzzeitpflege kann für bis zu 8 Wochen im Kalenderjahr beansprucht werden. Wir übernehmen die Aufwendungen dafür bis zu eine Höhe von 1.612 € im Kalenderjahr. Die Kurzzeitpflege kann auf bis zu 3.224 € im Kalenderjahr erhöht werden, wenn Verhinderungspflege noch nicht in Anspruch genommen wurde. 

Weitere Hilfen der Pflegeversicherung im ambulanten Bereich

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen können die Pflege des Betroffenen erheblich erleichtern und ein unabhängigeres Leben ermöglichen.

Welche Angebote Ihnen helfen können, besprechen Sie am besten mit einer Pflegeberaterin/ einem Pflegeberater .Eine Verordnung erfolgt in der Regel durch Ihren behandelnden Hausarzt.

Bauliche Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes bezuschussen wir mit bis zu 4.000,- € je Umbaumaßnahme. Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige auch einen Eigenanteil leistet. Bitte besprechen Sie ein solches Projekt im Vorfeld mit uns. Es sind eine Reihe Vorgaben zu beachten.

Leistungen bei vollstationärer Pflege

Die Unterstützungen im ambulanten Bereich sind sehr umfassend. Trotzdem kann es passieren, dass eine ambulante häusliche Versorgung nicht mehr möglich ist.

Dann besteht die Möglichkeit der vollstationären Pflege in speziellen Pflegeheimen. Wir übernehmen die Kosten für die Pflege, die Betreuung und die medizinische Behandlungspflege. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung tragen Sie selbst, da die auch im eigenen häuslichen Bereich entstehen würden.

Die Höhe der Leistung hängt auch hier von der Einstufung in den Pflegegrad ab. Die Bezahlung erfolgt pauschal. Sie darf 75% der Gesamtkosten für den Heimaufenthalt (Pflegekosten, Unterkunft, Verpflegung, Nebenkosten) nicht übersteigen:

Leistung 

Pflegegrad:12345
Vollstationäre Pflegeleistungen, monatlich:125 €770 €1.262 €1.775 €2.005 €

Im Pflegeheim zahlen Sie seit dem 1. Januar 2017 einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Das bedeutet, dass alle Heimbewohner der Pflegegrade 2-5 den gleichen Eigenanteil zahlen. Hierdurch wird verhindert, dass eine Höherstufung zu höheren Kosten für den Bewohner führt. Gleichzeitig schafft dies auch Planungssicherheit für die Versicherten und ist gewissermaßen das „Preisschild“ der Pflegeeinrichtung. 

Hilfen und Leistungen für Pflegepersonen

Gerade Menschen, die die Pflege eines Pflegebedürftigen übernehmen, können Unterstützung brauchen. Häufig kommt es zu Mehrfachbelastungen im Rahmen von Pflege, Familie und Beruf.

Folgende Unterstützungsleistungen sind möglich:

Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung

Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in dessen häuslicher Umgebung pflegen und versorgen, gelten als „Pflegepersonen“. Wir bezahlen unter Umständen Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung für Pflegepersonen. Fragen Sie uns einfach, wir besprechen gern die Voraussetzungen mit Ihnen.

Die Beiträge zur Rentenversicherung richten sich nach dem Pflegegrad der gepflegten Person und nach dem tatsächlichen Pflegeaufwand. Die Beiträge zur Arbeitsförderung werden pauschal entrichtet.

Gesetzliche Unfallversicherung

Wir sorgen dafür, dass alle Pflegepersonen gesetzlich unfallversichert werden. Damit wird – wie bei Arbeitnehmern – gewährleistet, dass die Pflegepersonen bei Unfällen im Zusammenhang mit ihrer Pflegetätigkeit und auch bei der Fahrt von und zu den Pflegebedürftigen abgesichert sind.

Wir helfen den Helfern

Wir bieten in Kooperation mit der Caritas und der Diakonie professionelle Schulungen und Beratungsgespräche für Pflegepersonen an. Das Beratungsgespräch und der Pflegekurs sind kostenfrei, wenn die teilnehmende Pflegeperson oder der zu pflegende Angehörige oder Bekannte bei uns versichert ist.

Das Beratungsgespräch wird bei der pflegebedürftigen Person zuhause mit einer kompetenten Fachkraft geführt. Sprechen Sie alle Fragen und Probleme an und suchen gemeinsam nach Lösungen. Auf Wunsch wird auch eine Einzelschulung bei Ihnen zuhause durchgeführt.

Auch der Gruppen-Pflegekurs wird von einer erfahrenen Pflegefachkraft durchgeführt. Er dauert insgesamt 20 Stunden. Alle wichtigen Themen der häuslichen Pflege werden behandelt. In praktischen Übungen trainieren Sie Pflegehandlungen für die unterschiedlichsten Situationen.

Im Beratungsgespräch und auch im Pflegekurs erhalten Sie – ebenfalls kostenfrei –weiterführende Fachliteratur zusätzlich.

Sie wollen sich zu einem Beratungsgespräch und/oder einem Pflegekurs anmelden? Sprechen Sie uns bitte an.

Betriebliche Freistellung

Wichtig ist, durch mehr Flexibilität in der Arbeitszeitgestaltung auf die oftmals akuten Situationen in der Pflege reagieren zu können.

Der Gesetzgeber hat dem Pflegenden dafür das Recht einer Freistellung von der Arbeit von bis zu 10 Arbeitstagen eingeräumt. In dieser Zeit ruht das Arbeitsentgelt. Die finanzielle Absicherung übernehmen in dem Fall wir. Diese Leistung nennt sich Pflegeunterstützungsgeld. Es wird ähnlich dem Krankengeld berechnet.

Dieses Recht gilt für alle Beschäftigten unabhängig von der Größe des Betriebs. Dem Arbeitgeber muss die Verhinderung mitgeteilt werden, ggf. wird auch eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegenotwendigkeit gefordert.

Es kann natürlich passieren, dass eine längerfristige Versorgung des zu Pflegenden übernommen werden muss. In diesem Fall können Sie sich für bis zu 6 Monate (teilweise oder komplett) ohne Lohnfortzahlung von der Arbeit frei stellen lassen. Voraussetzung dafür ist, dass man in einem Betrieb mit mehr als 15 Mitarbeitern angestellt ist. Diese Pflegezeit muss dem Arbeitgeber mindestens 10 Tage vor Beginn mitgeteilt werden. Bei einer teilweisen Freistellung ist mit dem Arbeitgeber der Umfang und die Verteilung der Arbeitszeit schriftlich zu vereinbaren.

Pflegeberatung

Sie sind nicht sicher, welche Leistungen Ihnen in Ihrer persönlichen Situation am besten helfen würden? Sie möchten wissen, welche Ansprüche Sie geltend machen können? Dafür bieten wir Ihnen die Pflegeberatung durch fachlich extra qualifiziertes Personal. Die Pflegeberatung ist kostenfrei. Gern vermitteln wir Ihnen Pflegeberaterinnen und –berater. Die Pflegeberatung ist auch in einem Pflegestützpunkt möglich. Auf Wunsch nennen wir Ihnen den nächstgelegenen Pflegestützpunkt. Weitere Informationen finden Sie auch hier: www.bkk-pflegefinder.de.

Leistungen, Vergütungen und Pflegenoten der Pflegeeinrichtungen

Eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen finden Sie hier: www.bkk-pflegefinder.de. In diesen Listen sind auch Qualitätsprüfungsergebnisse (Pflegenoten) enthalten. Gern schicken wir Ihnen auch eine regionale Vergleichsliste zu. Fragen Sie einfach unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflegekasse.

Online-Pflegekurse für die Pflege Angehöriger

Sie haben die Pflege eines Menschen übernommen, der sich selbst in vielen Belangen nicht mehr helfen kann. Diese verantwortungsvolle Tätigkeit ist nicht einfach und kann viel Kraft kosten. Mit unseren Pflegekursen möchten wir Sie daher in Ihrer Situation so weit wie möglich unterstützen – denn auch Sie haben Anspruch auf Hilfe. 

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